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ACP（アドバンス・ケア・プランニング）確認シート
今後の療養・医療について、あなたのご意向をお聞かせください。
記入日：
年
月
日
担当医：
ホームケアクリニック奈良
お名前
生年月日
年 月 日（ 歳）
主な病名
1
あなたが大切にしていること・希望すること（いくつでも選んでください）
痛みや苦しみがないこと
家族のそばにいること
住み慣れた自宅で過ごすこと
少しでも長く生きること
身の回りのことが自分でできること
好きなことができること
家族の負担にならないこと
できる限りの治療を受けること
自分の意思が尊重されること
信頼できるスタッフがいること
大切な人に伝えたいことを伝えること
穏やかに自然な最期を迎えること
その他：
2
療養・最期を過ごしたい場所
できるだけ過ごしたい場所は？
自宅
病院
施設
病状に応じて
わからない
最期（看取り）を迎えたい場所は？
自宅
病院
施設
病状に応じて
わからない
3
もしもの時（回復が見込めない状態）の医療・ケアについての希望
医療処置
希望する
状況次第で
医師に任せる
希望しない
わからない
点滴（水分・栄養補給）
中心静脈栄養（IVH）
胃ろう・経管栄養（経鼻チューブ）
心肺蘇生（胸骨圧迫・AED）
人工呼吸器の装着
入院・病院への転送
検査についての希望（いずれか1つを選んでください）
検査は希望しない
在宅でできる検査のみ希望する （採血・尿検査・便検査・超音波検査・心電図）
病院での検査も希望する （レントゲン・CT・MRI など）
4
あなたの代わりに話し合いに参加してほしい方（代理意思決定者）
お名前
続柄・関係
連絡先（電話番号）
ご本人への意思の伝達
伝えている
まだ伝えていない
5
気がかりなこと・家族やスタッフに伝えたいこと
⚠️ この用紙は法的効力を持つものではありません。気持ちが変わったときはいつでも書き直せます。実際の治療は、その時点での病状をもとに医師と改めて話し合って決定します。
患者様 署名・捺印
代理意思決定者 署名
担当医 確認サイン・日付
ホームケアクリニック奈良｜TEL: 0742-XX-XXXX｜本シートはカルテに保管されます